نمونه فرم دادخواست دیوان عدالت اداری

طرف شكايت  بیمه تامین اجتماعی

موضوع شكايت : مطالبه خسارت و هزینه های درمانی از بیمه تامین اجتماعی

شرح شكايت و دلايل و مستندات

شرح شكايت و دلايل و مستندات اینجانب

حتراماً شرح شکایت این است اینجانب ………… متولد……….. شهر…………….. شهرستان…………… به شماره ملی……………. کارگر بخش ……… به موجب خسارات بدنی وارد شده به پای راست اینجانب موقتا امکان ادامه کار ندارم. اینجانب ضمن تقاضا از بیمه تامین اجتماعی برای جبران خسارت های ناشی از از کار افتادگی حتی هزینه های درمانی اینجانب نیز پرداخت نشده است. لذا اینجانب با استناد به مدارک از جمله تاییدیه کارفرما،  فتوکپی پزشکی قانونی ارائه شده و استشهادیه سایر کارگران در پیوست این دادخواست دریافت خسارت های ناشی از از کار افتادگی را دارد.

با تشکر و احترام

امضاء

امضاء شاكي گواهي مي شود:امضاء يا اثر انگشت شاكي بايد به وسيله دفتر يكي از دادگاه ها يا بخشدار يا نيروهاي انتظامي يا يكي از ادارات دولتي و نهادهاي انقلابي و يا امام جماعت
مسجد محل سكونت مدعي گواهي شده باشد و در صورتيكه شاكي مقيم خارج از كشور باشد به گواهي يكي از مامورين كنسولي جمهوري اسلامي ايران رسيده
باشد.

نمونه فرم دادخواست دیوان عدالت اداری 2

بسم تعالی

ریاست محترم دیوان عدالت اداری

با سلام و عرض ادب و تحییات الهی

اينجانب ………………. فرزند ……………………… متولد 55/12/3 در استان فارس شهر شیراز به شماره ملی……  و به عنوان سرپرست خانواده ای 5 نفره و براي حداقل نیاز های معیشتی خانواده با شرایط بسیار سخت و مشقت بار در محل ……………………….  در استان شیراز  به آدرس…………… کارگر بخش …. به کارفرمایی جناب آقای …. بودم و برای آزمون استخدامی مورخ …………  به علت دوری راه ، نبودن وسایل نقلیه مناسب با تاخیر به جلسه مصاحبه رسیده ام و در مصاحبه آزمون استخدامی نيز به دليل  فشار ناشی از راه و مسیر طی شده مسیر و البته بی توجهی مسئولین برگذار کننده آزمون و طرح سوالات شفاهی غیر مرتبط و بی توجهی به مدارک و سابقه کاری اینجانب ، موفق به قبولی در مصاحبه آزمون استخدامی نبوده ام. باتوجه به شرايط مشروح و همچنین قبولی بنده در آزمون ابتدایی و کتبی استخدامی و دارا بودن ویژگی ها و امتیازاتی همچون سابقه کار در امور متشابه به مصاحبه قبلی و رای آن اعتراض دارم  و انجام دوباره مصاحبه شفاهی و در نظر گرفتن امتیازات و ویژگی ها اینجانب را جهت استخدام افراد متخصص را  دارا مي باشم. لذا خواهشمند است اقدامت مورد نیاز  را در خصوص پیگیری دادخواست و همچنین صدور دستور و رای انجام دوباره مصاحبه استخدامی سازمان …………………… را مبذول بفرمایید .

با تشکر و تجدید احترام

امضا

امضاء شاكي گواهي مي شود:امضاء يا اثر انگشت شاكي بايد به وسيله دفتر يكي از دادگاه ها يا بخشدار يا نيروهاي انتظامي يا يكي از ادارات دولتي و نهادهاي انقلابي و يا امام جماعت
مسجد محل سكونت مدعي گواهي شده باشد و در صورتيكه شاكي مقيم خارج از كشور باشد به گواهي يكي از مامورين كنسولي جمهوري اسلامي ايران رسيده
باشد.

دانلود نمونه فرم دادخواست دیوان عدالت اداری (خام)

امیدواریم این مطلب برای شما مفید بوده باشد و از نمونه فرم دادخواست دیوان عدالت اداری نهایت استفاده را برده باشید. شما می توانید نمونه فرم خام دادخواست دیوان عدالت اداری را از طریق لینک زیر دریافت نمایید. همچنین جهت کسب اطلاعات بیشتر و مشاوره با وکیل مربوطه در این زمینه همین حالا با ما تماس حاصل نمایید

فرم خام دادخواست دیوان عدالت اداری